【康健雜誌】健保給付的醫材可信賴？換人工關節最想問的9件事

66 歲陳太太的膝關節疼痛多年，往常只要休息就可緩解。可是今年一次大掃除之後，疼痛感遲遲無法消退，甚至影響睡眠，特別是在早晨起床或翻身時，更是劇痛不已，嘗試過熱敷、電療，打 PRP（自體血小板血漿注射）、玻尿酸，還是痛。

看到社區裡的吳阿婆換完人工關節很快就可以趴趴走，陳太太很心動，親朋好友家族群組開始熱烈討論：「人工關節要選健保，還是自費？」「聽說人工膝關節男、女有別？」「機器手臂傷口小，比較不痛，但是很貴。」

為了不讓疼痛影響日常生活，幾經打聽搜尋，陳太太做了人工膝關節手術，開完刀第二天就可以下床走路。「孩子很孝順，擔心我以後不能蹲、跪，醫師說手術可以保留十字韌帶，所以我們選擇自費醫材、機器手臂輔助手術。雖然事後才知道，這主要還是跟醫師的技術有關，不過，因為手術很順利、恢復得也不錯，如今，不僅可以蹲，還能爬爬小山。雖然多付了錢，但對我來說，身體的復原還是最重要。」
 

（資料來源：健保署、整理：楊雅馨）
 

置換關節是最後選項

人工關節再精巧仍比不上天然的關節。現在人人琅琅上口的人工關節，醫療已經進步到膝蓋、髖關節、肩膀手肘和踝關節統統可以換。

當關節愈來愈不聽使喚，嘗試過保守療法（復健、藥物）、關節鏡的手術治療，仍無法改善、緩解，開刀換人工關節便成為治療的選項。

台北榮民總醫院副院長、中華民國骨科醫學會理事長陳威明說：「天然的最好。人工關節設計得再精巧，還是比不上母親生給你的健康關節。」

林口長庚紀念醫院骨科部部主任施信農表示，對於許多關節磨損、變形的病人來說，人工關節手術的確提供了一個減輕或消除疼痛的有效治療，讓病人重新行動自如，有更好的生活品質，「不過，人工關節手術應是最後的治療選項，畢竟這並不危及病人的生命，而是功能性的問題。」目前，台灣每年大約有 2 萬多人接受換膝關節手術；排名第 2 的髖關節置換，也有 1 萬多人左右。
 

術前必知

Q1什麼狀況可考慮換人工關節？

▲看疼痛度：3～6 個月治療後未改善

臨床上，「換不換人工關節，除了 X 光是重要指標之外，還得考量病人的疼痛程度，以及日常生活功能障礙。且經過 3～6 個月保守治療，症狀仍無法改善及身體健康評估之後，可以考慮關節置換（人工關節），」郵政醫院院長陳健煜說。
 

▲看年齡：65 歲後換最好

此外，年齡是換膝關節的年齡重要因素。「儘量在 65 歲以後換，」陳威明解釋，國人的平均壽命為 80.4 歲，女性甚至高達 83.7 歲，一般來說年過 65 歲接受手術，大多數病人可以終生享用。

除非病情嚴重或罹患類風濕性關節炎、缺血性壞死等狀況，否則醫生通常不建議年輕病人換關節，因為年輕人的活動力旺盛，裝置人工關節磨損率更快，往後若要重新置換人工關節，不但骨本變差，關節使用壽命也會比第一次置換稍短一些。
 

▲看病情：嚴重影響生活就可換

不過，如果病人關節嚴重疼痛及變形，對病人的生活、工作造成重大的影響，且沒有其他更好的方式處理，則不管幾歲，都可考慮施行人工關節手術。
 

Q2要問醫生什麼事？

人工關節手術是一個非常安全且純熟的手術，如果術前審慎評估適應症及病人身體狀況，發生手術併發症機率是相當低的。尋求有經驗的醫師動刀，成功率甚至超過 99％。但對病人而言，手術不是「成功」，就是「失敗」，一翻兩瞪眼，簽下手術同意書前，記得要問哪些事？
 

▲多問不同醫院的第二意見

施信農提醒病人和家屬：「貨比三家，尋求第二意見（Second Opinion），為自己尋求更好的醫療結果，」第二意見應詢問不同的醫療院所系統，他舉例，若從林口長庚問到台北長庚，意義就不大，醫師應來自不同的背景，也才有正確的比較基礎。
 

▲健康狀況是否穩定

陳威明說：「健康狀況穩定才能考慮手術，如曾經心肌梗塞或中風過，手術前一定要和內科醫師討論，因為再怎麼謹慎小心，也無法完全避免再次中風或心肌梗塞的意外。」
 

▲執刀醫師、成功率、併發症機率

詢問主刀醫師手術大約成功率及併發症機率、是否親自執刀，以及手術前必須經過麻醉醫師的完整評估，才能更確保病人的安全。
 

（圖片來源：郵政醫院提供）
 

醫材與機器手臂

Q3換人工膝關節多久可以走路？

在台灣，做人工膝關節置換的病人，三分之二是女性。尤其是骨架小、腳很纖細者，一旦體重爆增、加上喜歡蹲跪、經常穿避震力差的高跟鞋、不喜歡運動相對肌力較弱等，細小的膝關節需承擔更大的力量，就可能加速關節軟骨磨損。

陳威明特別強調：「膝關節手術不是把整個膝關節全部換掉，而是換掉磨壞的關節面。」他以治療蛀牙比喻，牙醫師是把蛀牙處理好，再戴上牙套，而非整顆拔除。因此，有不少病人，在同時做完雙腿的人工膝關節置換手術後，隔天即可丟掉柺杖，直接下床走路。
 

Q4開完刀能做蹲、跪的動作？

專家一致表示，這主要來自於醫師的手術技巧、關節植入的位置及病人復健的程度，換句話說，醫材影響並不是很大。
 

Q5膝關節有男女、東西方的差別？

施信農說：「在解剖上，的確是有前後徑、內外側徑大小之別。但現在人工膝關節的尺寸愈分愈細，病人不需要為此煩惱，放心交給醫師挑選即可。」
 

Q6人工關節要選健保還是自費？

▲人工膝關節》抗耐磨墊片使用期

人工膝關節最大差別在於「耐磨墊片（高分子聚乙烯人工膝關節墊片）」， 3 位骨科權威一致表示，只要術後好好保養，沒有感染或其他非關墊片的併發症，大多數健保墊片的使用期限是 10 年或 15 年以上，自費耐磨墊片使用期限可能比健保更長久，但仍需要長期追蹤病人的實證結果，才能得到最後結論。

陳威明多年臨床經驗說明，需要重開人工膝關節術的案例，多數不是因墊片磨損，而是關節鬆動、人工關節周圍骨折或細菌感染所造成。「就像搭飛機，經濟艙、商務艙、頭等艙同樣都可以到達目的地，是否非得選用耐磨墊片，還是得回歸於病人的經濟狀況，」陳健煜說。
 

▲人工髖關節》陶瓷對聚乙烯（塑膠）是主流

髖關節的解剖構造，屬於球與窩（ball and socket）的結構。人工髖關節與人體原本的髖關節相似，是由人工髖臼杯加上襯墊組成的杯狀物，與一個合金球幹體組合而成。

球幹體包含頂端的球體（人工股骨頭）及其延伸物（股骨柄）。而人工股骨頭與襯墊之間形成關節介面，股骨柄與髖臼杯則是嵌入骨頭之中，用來固定人工髖關節。陳威明表示，人工關節用久了一定有磨損，現今科技還沒辦法做到完全零磨損，只能降到最低。

健保給付人工髖關節的材質主要為鈷鉻鉬合金（金屬）對聚乙烯（塑膠）關節面。自費項目則分為兩種：第一種是陶瓷對聚乙烯（塑膠）關節面，第二種是陶瓷對陶瓷的關節面，也是目前最堅硬抗耐磨的關節。這兩者究竟哪一種好？醫界共同的標準答案：「陶瓷對聚乙烯」。
 

人工關節圖解

2018 年底，健保已收載 239 項人工膝關節特材；至於尚未納入健保給付（自費）的人工膝關節醫材計37項，其中 35 項（佔 95％）已有相對應的健保特材可供民眾選用。（資料來源：健保署）

髖臼杯：通常是用鈦合金或鈷鉻鉬合金（金屬）等，植入骨盆腔的髖臼內。

襯墊：包括有聚乙烯（塑膠）、鈷鉻鉬合金（金屬）、陶瓷等，以作為關節的介面。

球頭：接合在股骨柄，作為關節活動之用。可以是金屬頭或陶瓷頭。

股骨柄：接合在股骨髓腔內，達到固定的效果。

（整理：楊雅馨 繪圖：盧亞屏）
 

Q7添加抗生素的骨水泥比較好？

▲免疫系統較差者可選用

骨水泥是用來加強人工關節的穩定性，常用於人工膝關節、骨質疏鬆及老年人的髖關節手術。如今也有自費的骨水泥──即添加抗生素的骨水泥。施信農認為免疫系統比較差，例如經常泌尿道感染、糖尿病控制差、洗腎、使用抗癌藥物等病人，或許可以減少感染機率的發生，其他絕大多數的病人是不需要的。
 

Q8用機器手臂換關節比較好？

▲可輔助手術，但傷口不會變得更小

談到機器手臂輔助手術，陳健煜說：「有 3 件事可以說明機器手臂的使用精神，1.良好的術前計劃、2.精準的執行手術、3.達成精確的置換。以往只能用醫師的眼睛和經驗在手術中做判斷，現在能夠透過機器人手臂的補足，來避免某些失誤。但台灣的醫師普遍不大了解。」

陳威明則表示，如果機器手臂很便宜，或者在十多年前誕生，我也會考慮使用。然而，現在有了微創手術，只要醫師的技術好，並不亞於機器手臂。

施信農則明確地指出，用機器手臂換人工關節，主要是輔助手術，不在於傷口大小。「你想想看，要把關節放進去、拿出來，太小的傷口是做不到的，而是立體定位，尤其是嚴重關節變形或開過很多次刀的病人，除非這位醫師很有經驗，否則有可能將人工關節放歪、容易有脫臼，甚至長短腳的問題。」
 

人工關節手術 麻醉要全身或半身？

陳健煜表示，人工關節置換手術，半身麻醉較全身麻醉安全。全身麻醉較常應用在脊椎做過複雜手術，或嚴重僵直性脊椎炎，或長期使用較強力抗凝劑的患者。

「半身麻醉還有一個好處，可以讓病人知道由誰執刀，」陳威明說，但若病人很焦慮，醫師會放些音樂甚至注射助眠藥讓病人睡著。

那麼，服用抗凝血劑的病人需不需要停藥？就陳威明的經驗，骨科關節手術出血的風險，遠低於停藥後造成中風、心肌梗塞等意外的風險。近幾年，除非病人有特殊的狀況，大多請病人不要停藥，如果平時只服用阿斯匹靈，一樣可做半身麻醉；但如果服用保栓通或其他抗凝劑，則需採用全身麻醉。

半身麻醉可能因脊椎內出血壓迫到神經，雖然機率極低，但仍小心為要。是否真的得需停藥？得經骨科醫師、內科醫師、麻醉醫師三方的審慎評估。
 

術後保健

Q9「新關節」能用多久？

▲ 5 訣竅延長保固期

對許多因關節磨損、變形疼痛受苦的病人而言，人工關節置換手術仍是目前最普及、有效的治療方法之一。

手術後，病人最想知道的莫過於「新關節」能用多久？陳威明說，一般而言，只要病人體重不要過重，而且正常使用，目前健保給付的材質已夠用。

陳健煜則指出，骨外科手術是否成功，取決於3個因素：第一是病人本身的條件，第二是醫師的技術，第三才是醫材的正確使用。

施信農則說，是否自費必須要衡量自己的經濟狀況，健保給付的人工關節品質也不錯，不一定非要選擇自費產品。

最後，3 位專家一致強調，術後的保養對膝關節特別重要，髖關節影響較小，因為髖關節周遭的肌肉較大。

①避免感染：人工關節最怕的就是細菌感染，尤其是開完刀半年之內，儘量避免身上其他傷口的感染，應注意個人衛生、避免泌尿道感染。若有拔牙或接受其他外科手術，應該告知醫師，如果牙齒問題已合併細菌感染，考慮服用預防性抗生素。

②維持適當的體重：減少關節負擔。

③避免背重物。

④適度運動、訓練肌力：例如散步、快走、騎自行車、游泳、打高爾夫球等。至於跑步，大多數病人還是沒問題的，但最好應用在緊急、發生危險的時刻。

⑤避免跌倒：因為可能造成人工關節和骨頭的接縫處斷裂。

另外，若出國，記得請醫師開立中、英文診斷說明書，萬一安檢時警鈴嗶嗶響，才好說明。

（圖片來源：shutterstock）

文章來源／康健雜誌 第243期
作者／楊雅馨
文章最後更新時間：2019/01/28